Des spécialistes réclament la mise en place d’un dépistage qui préviendrait 7.500 morts prématurées et proposent un mode de financement sans précédent.
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En France, le cancer du poumon est le plus meurtrier des cancers chez l’homme et le deuxième chez la femme. | Ander Burdain
Dramatiquement simples : le cancer broncho-pulmonaire était considéré comme une double fatalité, médicale et politique. Il ne pouvait être que bien trop tardivement diagnostiqué et donc très difficilement traité. Et il était (presque) toujours associé à l’addiction chronique à la consommation d’une substance : le tabac, hautement rentable pour les recettes fiscales d’un État peu enclin à les diminuer.
La donne, toutefois, a évolué. Si la France demeure le pays développé où l’on compte l’un des taux les plus élevés de fumeurs et fumeuses, les progrès accomplis en matière d’imagerie médicale laissent espérer la mise en place prochaine d’un dépistage précoce des lésions cancéreuses broncho-pulmonaires.
Ces nouveaux éléments conduisent à poser les termes d’une nouvelle équation à la fois médicale, politique et financière. Avec un objectif clairement affiché : prévenir chaque année en France 7.500 morts prématurées (deux fois plus que celles liées de la circulation routière). C’est là un sujet majeur de santé publique: on diagnostique désormais chaque année près de 50.000 nouveaux cas en France et ce cancer est le plus meurtrier chez l’homme (21.000 décès) et le deuxième chez la femme (9.500 décès) après celui du sein.
Tout était prêt
En France, l’équation a commencé à être posée au début des années 2000 avec l’initiative Dépiscan lancée par les sociétés françaises de radiologie, de pneumologie et de médecine du travail. Il s’agissait alors d’étudier de quelle manière pourrait être installé un programme national de dépistage avant l’apparition des symptômes cliniques de cette maladie.
Longtemps nié par les industriels du tabac, le lien de causalité entre la consommation de cigarettes et le cancer bronchique ne faisait plus alors de doute. Il était parfaitement établi que le risque augmentait avec la dose et la durée de l’exposition au tabac. Un doublement de dose double le risque. Un doublement de durée multiplie par vingt le risque de cancer bronchique.
Les spécialistes avaient aussi observé toutefois que l’intoxication avec les cigarettes dites légères (en raison de leur plus faible teneur en nicotine) conduisait à une modification des pratiques, avec inhalation plus profonde de la fumée. Ce phénomène, ajouté à des carcinogènes différents dans ces cigarettes, expliquait une modification des types de lésions malignes, celles dites « à développement central » (cancers épidermoïdes et cancers à petites cellules) devenant moins fréquentes que les adénocarcinomes.
On savait d’autre part que la détection précoce des lésions était associée à de bien meilleurs pronostics, à condition de pouvoir d’emblée faire au mieux la part entre les lésions malignes et celles qui ne le sont pas. En 1999, les résultats préliminaires d’une étude américaine publiée dans les colonnes du Lancetet largement commentés dans la presse médicale furent à l’origine de l’initiative française. «Le développement de nouvelles techniques d’imagerie non invasives, la fréquence des découvertes de nodules de moins d’un centimètre sur les scanners volumiques, tout comme le regain d’intérêt pour le dépistage du cancer bronchique par scanner doit faire reconsidérer cette approche», expliquait au Monde en 2002 le Pr Étienne Lemarié (CHU de Tours), membre du groupe Dépiscan.
Tout, alors, était en place pour la mise en œuvre d’un programme de dépistage. Programme qui ne put malheureusement jamais dépasser le stade expérimental.
La leçon de la Haute autorité de santé
Le sujet redevint d’actualité douze ans plus tard, en octobre 2014, quand l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) annonça qu’un de ses groupes de recherche venait « d’effectuer une avancée significative dans le domaine du diagnostic précoce des cancers invasifs ». Un travail publié dans la revue Plos One. Dirigée par Marius Ilie et Paul Hofman (faculté de médecine, Université de Nice Sophia Antipolis), cette équipe annonçait montrer « qu’il est possible de détecter, chez des patients à risque de développer un cancer du poumon, des signes précoces sous forme de cellules cancéreuses circulantes ». Et ce « plusieurs mois et dans certains cas plusieurs années avant que le cancer ne devienne détectable par scanner ».
Pour l’Inserm, il ne faisait guère de doute que la détection de ces cellules circulantes via ce test sanguin « pourrait jouer un rôle clé dans la précocité de l’intervention chirurgicale, permettant ainsi de viser l’éradication précoce de la localisation primitive du cancer ». Autant d’espoirs officiels qui ne parvinrent jamais à se concrétiser dans les faits.
L’affaire rebondit en 2016. À la demande de pneumologues, radiologues et cancérologues, la Haute autorité de santé (HAS) avait été amenée à évaluer la pertinence d’un dépistage du cancer du poumon chez les fumeurs –et ce au moyen d’une technique spécifique d’imagerie (scanner thoracique à rayons x à faible dose chez les fumeurs).
Or, contrairement à tous les espoirs des spécialistes qui l’avaient saisie, la HAS estima que «les conditions d’un tel dépistage n’étaient pas réunies». Et la HAS de faire la leçon aux professionnels et aux sociétés savantes qui l’avaient saisie :
« Pour qu’il soit possible et utile de dépister une maladie, au moins six conditions doivent être réunies ; ce qui n’est pas le cas actuellement pour le cancer du poumon. La HAS estime en effet que :
- La maladie est difficilement détectable à un stade précoce à cause de sa rapidité d’évolution : il n’est pas clairement établi qu’il existe une période suffisamment longue –entre le moment où une anomalie est décelable à l’imagerie et l’apparition des premiers symptômes– pour mener un dépistage.
- L’examen de dépistage disponible n’est pas adapté : le scanner thoracique génère trop de faux positifs (jusqu’à 90% des anomalies trouvées au scanner s’avèrent non cancéreuses après examen) et reste irradiant même à faible dose. La question du risque de cancers induits par les radiations se pose d’autant plus que cet examen, qui irradie une large part du thorax, devrait être répété et réalisé régulièrement dans le cadre d’un dépistage.
- Les possibilités de traitements sont restreintes, même à un stade précoce de la maladie : les traitements actuels sont essentiellement chirurgicaux, lourds et réalisables dans certains cas uniquement (selon l’état général de la personne et les caractéristiques de la tumeur).
- Les personnes qui pourraient bénéficier d’un dépistage ne sont pas précisément identifiables : il n’existe pas de repères précis (nombre de cigarettes fumées, ancienneté du tabagisme) permettant d’identifier avec exactitude les fumeurs les plus à risque de développer un cancer du poumon.
- La réduction de la mortalité grâce à ce dépistage n’est pas établie dans le contexte français.
- Il y a trop de risques et d’inconvénients associés à ce dépistage pour des bénéfices très incertains : les inconvénients d’un dépistage du cancer du poumon par scanner thoracique sont nombreux, avec des complications parfois graves voire mortelles suite à l’exploration d’anomalies non cancéreuses identifiées au scanner. Les bénéfices quant à eux sont très incertains. »
Dans ce contexte, pour la HAS, une seule solution : « continuer la recherche et intensifier la lutte contre le tabagisme avec des actions incitant les jeunes à ne pas commencer à fumer et les fumeurs à arrêter ».
C’est peu dire que cette fin de non-recevoir avait choqué et irrité dans les milieux spécialisés de la pneumologie et de la radiologie.
Le dépistage réduit la mortalité
Aujourd’hui, deux ans plus tard, nouvelle offensive. Elle émane d’un groupe multidisciplinaire de trente expertes et experts, de deux sociétés savantes, l’Intergroupe francophone de cancérologie thoracique (IFCT) et la Société d’imagerie thoracique (SIT), et de l’association de patients De l’air!. Le ton a changé: ils demandent cette fois publiquement la prise en charge immédiate d’un dépistage par scanner thoraciqueassocié à une aide au sevrage tabagique –et ce «à partir de 50 ans chez tous les fumeurs ou ex-fumeurs» après information des bénéfices et des risques.
La nouvelle donne découle des résultats, présentés à un congrès en septembre, d’une étude randomisée néerlando-belge, baptisée « Nelson », portant sur 15.000 personnes de 50 à 75 ans, gros fumeurs ou ex-gros fumeurs. Voici ce qu’on peut lire dans le communiqué de l’IFCT :
« Les auteurs ont rapporté une diminution très significative de la mortalité par cancer du poumon de l’ordre de 25% chez les hommes et de 40 à 60% chez les femmes. Ces résultats viennent confirmer ceux de l’étude américaine National Lung Screening Trial (NLST), qui a démontré en 2011 que le dépistage par scanner thoracique peu irradiant réalisé chez plus de 53.000 individus à risque diminue de 20% la mortalité par cancer du poumon. En outre, cette étude a montré pour la première fois dans le dépistage des cancers, une réduction significative de 7% de la mortalité générale (toutes causes confondues). Ces résultats ont conduit à plusieurs recommandations et avis d’experts en faveur du dépistage. »
Ce groupe d’experts recommande donc la mise en place d’un dépistage du cancer du poumon en France à partir de 50 ans chez les personnes « les plus à risque ». Il en appelle à la HAS et à Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé (et ancienne présidente de l’Institut national du cancer) pour étudier au plus vite les modalités de sa mise en œuvre. « En pratique, entre 1,7 et 2,8 millions de personnes seraient concernées par ce dépistage. Selon le modèle et le niveau de participation, entre 3.600 et 10.000 cancers précoces pourraient être diagnostiqués pour un coût compris entre 105 et 215 millions d’euros par an, résume le Dr Bernard Milleron, président honoraire de l’IFCT. Ce coût pourrait être supporté par une élévation de 0,05 à 0,10 euros du prix de paquet de cigarettes. »
Un mécanisme vertueux ou pervers ?
Les auteurs de cette initiative se refusent à imaginer que la HAS puisse, une nouvelle fois, opposer son veto. « L’avis de 2016 se fondait sur des contre-vérités scientifiques, et n’aura finalement que contribué au retard médical pris par la France dans ce domaine par rapport aux États-Unis, au Canada, et à l’Australie, accuse l’un des partisans de ce dépistage. Aucun des arguments avancés contre notre initiative ne tient la route.
Ce dépistage peut en outre contribuer à améliorer la prise de conscience des fumeurs des risques auxquels ils s’exposent, et quand bien même la politique actuelle parviendrait à faire diminuer le nombre de consommateurs de tabac, ce dépistage concerne tous les anciens fumeurs qui demeurent exposés au risque de cancer. »
Une publication scientifique détaillant cette initiative est en cours de rédaction et les membres du groupe, parallèlement à l’appel lancé à Agnès Buzyn et au gouvernement, vont relayer et diffuser leur message tant auprès des professionnels de santé que du grand public. Une forme de lobbying au service de la santé publique.
Reste la question du financement via l’augmentation du prix du tabac. Faut-il ainsi utiliser une fraction, même infime, des recettes perçues sur les ventes d’un produit addictif pour permettre le dépistage des conséquences de cette addiction ? Faut-il voir là un mécanisme vertueux ou pervers ? Est-il compatible avec la philosophie de notre assurance-maladie ? Verra-t-on bientôt sur les paquets de cigarettes une mention indiquant que l’acheteur participe au financement du dépistage des cancers induits par ces mêmes cigarettes ? Autant de questions auxquelles la cancérologue et ministre Agnès Buzyn se devra de répondre un jour prochain.
